Un fallo dictado recientemente por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el máximo Tribunal aborda un tema sumamente interesante y complejo sobre el derecho a la Salud y la Prestación de las Prepagas.

En la causa "Nuñez de Zanetti Mónica c/Famyl Salud s/Amparo", en la demanda que da origen al fallo se plantea en una acción de amparo en la que la actora acusa que a partir de una resección de intestino delgado -cuadro de carácter crónico- sufrido en virtud de una peritonitis grave, ve restringidas sus posibilidades alimenticias a una nutrición por vía parenteral.

Frente a una negativa de cobertura por parte de la empresa de medicina prepaga a la que está afiliada, reclama ante la Justicia la prestación debida. Cabe aclarar que este tipo de dieta se encuentra incluido en la cobertura de las prestaciones obligatorias impuestas a las obras sociales por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud de la Nación, y que la normal provisión de estos nutrientes compromete la existencia misma de la demandante.

Por ello, funda su pretensión en los derechos a la vida y a la salud, garantizados por la Constitución Nacional y una serie de tratados internacionales (incluyendo a la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y la Declaración Universal de Derechos Humanos).

Más tarde, se probó que la dolencia sufrida por la accionante era consecuencia de una maniobra abortiva, practicada en forma clandestina o, al menos, en un lugar inapropiado; y realizada por médicos no adheridos al plan de salud, que carecían de la habilitación y especialidad necesaria para tal intervención. Sin embargo, la Corte remarcó que no existió imputación alguna hacia la actora en sede penal.

La obra social invocó la exclusión de la cobertura, atento a que la actora contaba con un "plan cerrado", lo cual implica que las prestaciones sanatoriales y médicas debían cumplirse a través de los profesionales y establecimientos que provee la empresa; y a que -de acuerdo a la cobertura-, se encuentran excluidas aquellas operaciones "no autorizadas por la legislación vigente, así como las lesiones autoprovocadas voluntaria o involuntariamente.

La prepaga también sostuvo -y no fue objeto de discusión-, que la actora estaba en condiciones económicas de proveerse la nutrición reclamada por sí misma.

La decisión del Alto Tribunal pasa por la interpretación de la Ley 24.754 y de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud. La decisión gira en torno de si el legislador impone a la empresa de medicina prepaga afrontar prestaciones previstas que resulten indispensables para la salud de la afiliada, aún cuando dicha necesidad surja no como un suceso natural sino a consecuencia de una práctica médica ilegal, que no está prevista en el contrato ni en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Lo delicado de la cuestión resuelta se encuentra en el hecho de que están en juego valores tan importantes como la vida y la salud.

Al resolver en favor de la accionante, el tribunal manifestó que "… la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, ponderando los delicados intereses en juego.

De una parte, la integridad psicofísica, salud y vida de las personas; de otra, el hecho de que -más allá de su forma empresarial-, las entidades de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social, que está por encima de toda arista comercial".

El tribunal también recurre al concepto de "responsabilidad social" en su decisión. La sentencia, condena a la prepaga a hacerse cargo de la prestación reclamada.

Creo que esta es solución muy peligrosa, emandada de una idea muy peligrosa. Además, es injusta.

Trataré de explicarme: No puede negarse lo difícil que es ponderar la cuestión cuando lo que está en juego es la vida y la salud. Sin embargo, la seguridad jurídica es extraordinariamente especial y necesaria para la creación y construcción de un sano "estado de derecho".

Esta idea de "función social", así aplicada en el caso, aparece como una carta blanca para expropiar el derecho de propiedad de terceros, en pos de mejorar la situación de aquellos necesitados.

En la medida en que existe un contrato, el alcance del mismo debe estar delimitado por lo pactado por las partes.

En el caso, además, la situación se ve agravada por el hecho de que el daño sufrido por la actora lo fue en el marco de un procedimiento ilícito, realizado en forma clandestina y por personas no habilitadas para ello.

La opción en tal sentido fue de la actora, quien se sometió a estas condiciones en forma plenamente voluntaria. Y siendo que el PMO no exige (lo cual es lógico), la cobertura de intervenciones quirúrgicas ilícitas, aparece como sumamente contradictorio que se obligue a la empresa de medicina a asumir las prestaciones que puedan derivarse de esas prácticas.

Finalmente, creo que dado que el sistema de salud argentino prevé la atención pública y gratuita de los ciudadanos en los hospitales y centros de salud del país, la actora -rechazada la cobertura por exceder los términos de lo pactado-, debió dirigirse al sistema público de salud.

En caso de que este falle, deberá ser el estado el objeto de la pretensión legal de la actora. Hacia el estado debería haberse dirigido la demanda. De lo contrario, se ven las siguientes consecuencias:

la prepaga debe hacerse cargo de este caso (y por tanto de su costo), en perjuicio de la empresa de medicina prepaga, y -por reflejo-, del resto de los afiliados, los que ven mermada la calidad de su servicio, o incrementado su costo, ya que la posibilidad de apertura a la que la prepaga se ve expuesta es exponencial. Así, es posible salir de la oposición "derecho de salud vs. Derecho de propiedad de la empresa de medicina prepaga", para pasar a comprar el "derecho de salud de la actora, con el derecho de salud de la comunidad de afiliados de la prepaga".

la situaciòn es injusta, ya que una persona con una mínima cobertura de una prepaga (y que en este caso, además, cometió un acto ilícito), se ve respaldado por el derecho a una asistencia privada en exceso de su cobertura, mientras que un ciudadano que no cuente con un sistema de prepaga u otra social, carecerá de posibilidad de acceder a una prestadora privada en una situación similar. Ninguno de ambos pagó por el servicio en cuestión, pero una lo recibe, y la otra no.

Por todo esto, creo que la Corte yerra al admitir la cobertura, y que esta tendencia expansiva de los tribunales deteriora el sistema privado de salud de nuestra nación.